ESPECIAL PARA EL SEGURO EN ACCION
Por María Isabel Herrero. Abogada, especialista en gestión de riesgos, reservas y litigiosidad. Fundadora y directora de ACORDAR Consultora.
La judicialización de un siniestro no comienza con la demanda. Muchas veces empieza antes, en una decisión mal explicada, una oferta que no se entiende o una discusión que nadie quiso resolver a tiempo.
Hace un tiempo, un productor me contó una situación que no resulta extraña en el mercado. Un cliente tuvo un siniestro. La aseguradora tardó semanas en responder y, cuando finalmente lo hizo, presentó una oferta inferior a la expectativa del asegurado, sin una explicación que este pudiera comprender. El cliente se sintió ignorado y terminó consultando a un abogado. El productor se enteró de la demanda por su propio cliente, no por la aseguradora.
El juicio parecía haber empezado con la demanda. En realidad, el conflicto había comenzado mucho antes.
Con casi veinte años liderando áreas jurídicas y de siniestros en el mercado asegurador, aprendí a hacerme una pregunta distinta de la habitual. No solamente: ¿cuánto tenemos que reservar para este juicio? Sino una anterior: ¿qué hicimos, o qué dejamos de hacer, para que este expediente llegara hasta acá?
Reducir la judicialidad no es tarea exclusiva de los abogados. Es gestión del riesgo, es proceso y también es comunicación.
La discusión que llega tarde
Algunos conflictos nacen de una oferta mal explicada. Otros, de una discusión que todos ven venir y nadie resuelve: la médica.
Pensemos en un accidente de tránsito. Un tercero damnificado puede tener una evaluación de incapacidad del 3%, mientras que su médico sostiene que es del 15%. La diferencia puede representar mucho dinero y, sobre todo, convertirse en el centro de un conflicto que termina judicializado. ¿Por qué esperar años para que un perito designado en el expediente resuelva una discusión que, en esencia, es médica?
En España existe una herramienta que merece ser observada. La Ley 35/2015 dio forma a una vía extrajudicial para los reclamos por accidentes de circulación, prevista en el artículo 7 del Texto Refundido de la ley de responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Si el perjudicado no está de acuerdo con la oferta motivada de la aseguradora, puede solicitar un informe pericial al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, incluso sin el acuerdo de la aseguradora, que es quien paga el costo. Esa solicitud obliga además a la aseguradora a formular una nueva oferta motivada en el plazo de un mes desde la entrega del informe. El Real Decreto 1148/2015 reglamentó el procedimiento: quién puede pedirlo, plazos, garantías para el lesionado y reglas para que la pericia sea objetiva. El modelo español no eliminó la litigiosidad ni está exento de dificultades. Pero introdujo una instancia médica especializada antes de que la discusión termine en un expediente.
No se trata de copiarlo. Allí, además, los informes se ajustan a un sistema legal de valoración del daño corporal, el baremo, que hace comparables las evaluaciones. En Argentina no contamos con un baremo legal único equivalente para estos reclamos. Es un límite real que cualquier adaptación tendría que enfrentar. Un formato común de informe, con el criterio de valuación utilizado y los porcentajes por secuela, ayudaría a que las evaluaciones sean comparables aun sin un baremo único.
Tampoco partimos de cero. Al aprobar la Cláusula Adicional de Pérdida de Ingresos para los seguros colectivos de vida, la Resolución SSN 51/2023 dispuso que, ante divergencias en la apreciación de una invalidez total temporaria, la cuestión se defina por dos médicos, uno por cada parte, y un tercero si no coinciden. Establece plazos para cada paso y una regla de costos: los honorarios del tercero los paga la parte cuya posición más se aleja del dictamen definitivo, o se dividen por mitades si hay equidistancia. Tiene un ámbito específico y no puede trasladarse automáticamente a los reclamos de terceros por tránsito. Pero la pregunta sigue en pie.
Probar antes de reformar
No propongo crear un organismo nuevo ni quitarle derechos al tercero. Propongo probar.
Un plan piloto de evaluación médica prejudicial para determinados reclamos de terceros por accidentes de tránsito, con reglas claras y plazos definidos. Cuando exista una diferencia relevante entre las evaluaciones médicas, intervendría un tercer profesional independiente. Podría durar doce meses, con un número acotado de aseguradoras, y medir algo concreto: cuántos casos se resuelven antes de llegar a juicio.
El dictamen no sería vinculante para ninguna de las partes. Pero tendría un efecto concreto: la aseguradora quedaría obligada a formular una nueva oferta motivada, en un plazo definido, a la luz de ese dictamen, como ocurre en el modelo español. Y sería, además, un antecedente objetivo, elaborado por un profesional independiente, que ordenaría la negociación y quedaría disponible si el caso igual llega a juicio. Y si cualquiera de las partes, incluida la aseguradora, rechaza sin fundamento ese informe técnico independiente, esa conducta podría ponderarse al imponer costas, sin cerrarle a nadie la puerta de la Justicia.
¿Por qué querría participar el damnificado? Porque podría cobrar antes, porque su indemnización no se diluiría entre honorarios, costos y años de proceso, y porque la vía judicial seguiría siempre abierta. Y la discusión sobre quién paga no debería quedar para después: la propia experiencia normativa ofrece alternativas, como que el tercer médico sea pagado por la parte cuya posición más se aleje de su dictamen. No hace falta resolver todo antes de empezar. Para eso sirve un piloto.
Que lleguen a juicio los que lo necesitan
No se trata de vaciar los tribunales. Siempre va a haber juicios, y está bien que así sea cuando hay una controversia que requiere un juez: una diferencia de criterio jurídico, un daño moral que debe ponderarse.
Pero la responsabilidad, cuando corresponda, y el porcentaje de incapacidad no deberían necesitar años de proceso para quedar resueltos.
La pregunta, entonces, no es si vamos a seguir litigando. Es cuántos juicios podrían haberse evitado si alguien hubiera tomado una buena decisión, y a tiempo, desde el día uno del siniestro.
Creo que son bastantes más de los que hoy estamos dispuestos a revisar.
María Isabel Herrero
Abogada, especialista en gestión de riesgos, reservas y litigiosidad. Fundadora y directora de ACORDAR Consultora.
Antecedentes normativos: Ley 35/2015 (España) y artículo 7 del Texto Refundido de la ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor (Real Decreto Legislativo 8/2004); Real Decreto 1148/2015; y Resolución SSN 51/2023 (Anexo I, art. 8, «Valuación por Peritos – Invalidez Total Temporaria»).
